Systematisk jämförelse av hushållens inkomster, konsumtion och tillgångar för att mäta hälsoskillnader i låg- och medelinkomstländer

Alla bivariata mått på hälsoskillnader kräver två variabler: ett hälsoresultat och ett mått på socioekonomisk status (SES). Inom området global hälsa har mycket granskning lagts på hur hälsoresultat mäts, modelleras, skalas, viktas och kvantifieras. Det har dock gjorts lite forskning om hur olika sätt att mäta SES i sig påverkar omfattningen av hälsoskillnader. Trots de otaliga metoder som används för att mäta SES i global hälsa, har vi systematiskt jämfört hur dessa val påverkar omfattningen av sociala ojämlikheter i hälsa. För att komma till rätta med denna lucka i den globala hälsolitteraturen undersöker den här studien hur fyra olika mått på SES interagerar med välstånd i 22 nationellt representativa hushållsundersökningar utförda i låg- och medelinkomstländer (LMICs). Vi utvärderade empiriskt effekten på omfattningen av relaterade hälsoskillnader.

De tre mest använda måtten för SES för att beräkna hälsoskillnader i global hälsa är inkomstindex, konsumtionsindex och förmögenhetsindex.¹. Även om inkomst är det primära sättet att kvantifiera SES i höginkomstländer, kan inkomster i många LMIC:s variera kraftigt från månad till månad, kan rapporteras felaktigt av undersökningsrespondenterna, och inkomst Om det finns många kan det vara en felaktig indikator på hushållets SES.En del av hushållens utgifter täcks av sparande eller lån^{2, 3, 4, 5}. En allmänt använd lösning på många av dessa problem i internationella hushållsundersökningar och i utvecklingslitteraturen är att mäta hushållens utgifter under en viss tidsperiod och ofta kategorisera dem i breda konsumtionskategorier. Förespråkarna för dessa hushållskonsumtionsåtgärder nämner fördelen med att fånga de inkomstutjämnande effekterna av sparande och lån, vilket resulterar i ett mer konsekvent mått från månad till månad som bättre representerar ett hushålls permanenta SES. Där anges att det finns en möjlighet att^6,7. Men i praktiken tar insamlingen av hushållsutgiftsdata vanligtvis minst en timme, vilket gör undersökningar tidskrävande och dyra, och kan bli föremål för återkallelsebias, observatörsbias och höga avgångsgrader.^5,8.

Som svar på dessa utmaningar presenterar filmers och Pritchetts framträdande arbete en metod för att kvantifiera hushållens förmögenhet i ett enda SES-index med hjälp av allmänt tillgänglig hushållsförmögenhet i standardiserade hushållsundersökningar.⁹. Wealth index är för närvarande den mest använda metoden för att kvantifiera SES i Global Health Household Survey i LMICs. Förmögenhet kan mätas snabbt och objektivt av utredare, är relativt stabil över tid och förberäknade index ingår i de mest använda hälsoundersökningarna idag.Undersökningar inklusive demografiska hälsoundersökningar (DHS) och multipelindikatorklusterundersökningar (MICS)^{5, 10, 11}. Trots deras relativa snabbhet och enkla insamling har det förekommit stor debatt om det bästa sättet att beräkna förmögenhetsindex.^{12, 13, 14, 15} Och avsaknaden av en meningsfull intervallskala kan göra tolkningen av de resulterande mätningarna svår.^9,16. Förmögenhetsindex har ingen intervallskala, så det kan endast användas för att jämföra hushållens relativa ordning över sammanhang och över tid. Det kan också bara användas när man överväger förändringar i det sociala värdet av hushållens tillgångar som smartphones och tillgång till internet.hygien^17,18.

En nyare innovation för att komma till rätta med bristen på skala i förmögenhetsindexet är att simulera hushållens inkomster genom att tilldela lands- och årsspecifika simulerade inkomstfördelningar till varje percentil av SES-spektrumet rankad efter förmögenhetsindex.¹⁹. Forskarna som utvecklar denna metod tror att hushållens relativa rankning efter tillgångsförmögenhet och inkomst generellt sett är likartade och att ett enkelt steg att interpolera inkomstfördelningsdata kan sätta tillgångsindex i ett meningsfullt sammanhang. Det motiverar användningen med att hävda att det kan konverteras till en unik intervallskala. Även om denna metod har visat lovande när den tillämpas på små och medelstora hushållsundersökningar;²⁰, inga systematiska jämförelser med verkliga mått på hushållsinkomst eller konsumtionsbaserade hälsoskillnader har publicerats. Detta innebär att även om de relativa hushållsrankningarna baseras på förmögenhetsindex och de absoluta skillnaderna mellan dessa hushåll är baserade på simulerade inkomstfördelningar, tillåter denna nya struktur att omfattningen av hälsoskillnader baseras på förmögenhetsindex. Detta betyder att det finns få bevis. att den ska vara mer lik vad den bygger på. Angående hushållsinkomst.

Andra mått på SES har använts för att mäta ojämlikheter i hälsa, såsom utbildning, social klass, subjektiv social status och multidimensionell fattigdom. Inkomst-, konsumtions- och förmögenhetsindikatorer är unika genom att de delar ett gemensamt mål att mäta social status genom ekonomiskt välbefinnande, oavsett land eller dess sociala system. Utbildningsnivå används ofta som en proxy för SES, särskilt i låginkomstländer, men den syftar till en annan dimension av social välfärd än finansiella indikatorer. Utbildningsstratifiering kan påverkas av metodologiska frågor, såsom antagandet att varje utbildningsår visar en lika stor ökning av SES och att varje elev är av samma kvalitet.^Fem. Ännu viktigare än ojämförligheten mellan utbildningsnivåer även över subnationella jurisdiktioner i syfte att representera hushållens SES, är utbildningsnivåerna mer indikativa för social utveckling på samhällsnivå än SES på hushållsnivå.Faktum är att det finns många.

Oavsett vilken av dessa skalor som används, har var och en ett legitimt anspråk på att kunna mäta åtminstone en praktisk aspekt av hushållens SES, även om vissa teoretiska och praktiska det också har nackdelar. Ändå antyder många författare inte explicit eller implicit att en metod är bättre än en annan, snarare än att empiriskt studera inverkan av varje metod på omfattningen av sociala hälsoskillnader.^1,20. Denna studie gör inte det normativa antagandet att någon metod för att mäta SES implicit är överlägsen. Vi gör inte heller det normativa antagandet att åtgärder som ger större förmögenhetsrelaterade ojämlikheter i hälsa mer korrekt representerar hushållens SES. Snarare är varje skala användbar i global hälsoforskning, föremål för noggrann mätning och tolkning.

En kritisk och tolkande syntes av befintlig litteratur, även om SES-åtgärder kan ha en betydande inverkan på omfattningen av sociala hälsoskillnader^tjugoett Endast tre studier jämförde användningen av olika metoder i flera länder med samma mikrodata, och ingen jämförde alla tre indikatorerna: inkomst-, konsumtions- och förmögenhetsindex.Största studie i sitt slag utförd av Wagstaff och Watanabe^tjugotvå Vi använde Living Standard Measurement Survey (LSMS) data från 19 länder för att jämföra utjämnade hushållskonsumtion och förmögenhetsindex. Deras resultat tyder på att det sannolikt inte fanns någon skillnad mellan de två mätningarna, men en signifikant skillnad hittades i färre än en fjärdedel av fallen, och med användning av konsumtion visade sig koncentrationsindexet för undervikt och hämning vara något högre när En annan studie av Sahn och Stifel¹ De förutspådde standardiserade antropometriska höjd-för-ålder z-poäng för 12 landsår och fann liten skillnad mellan de två måtten, men för kvintiler där förmögenhetsindex var större än konsumtion. Vi lyfte fram fall som visar skillnaden mellan de rika och de rika. fattig.filmare och scott^tjugotre En analys av barnadödlighet i förhållande till levande födda födda visade att i fyra av de åtta analyserade länderna var kvintilskillnaderna i utgifter per capita mindre än i förmögenhetsindex, och i resten fanns det inga signifikanta skillnader. Även om det inte är en stor studie om effekten av SES-åtgärder på hälsoskillnader, Howe et al.^tjugofyra. En granskning av överensstämmelsen mellan förmögenhetsindex och konsumtion (inklusive studier i ett land) fann att ojämlikheterna i hälsa var större för förmögenhetsindex i tre studier och för konsumtion i två studier. , en studie hade blandade resultat. Sammanfattningsvis har de få studier som har jämfört förmögenhetsrelaterade hälsoskillnader med användning av både konsumtions- och förmögenhetsindex gett motsägelsefulla slutsatser.

Howe et al.^tjugofyra. Vänligen gissa orsaken till denna avvikelse. Över hela uppsättningen av 17 studier som ingår i analysen fann vi högre överensstämmelse mellan konsumtions- och förmögenhetsindex när medelinkomstmiljöer, tätorter och fler olika indikatorer inkluderades i förmögenhetsindexet. Därför, om hushållens utgifter för icke-tillgångsvaror som livsmedel systematiskt korreleras med inkomst på landsnivå, kan ett lands inkomstnivå teoretiskt sett påverka resultatet av ett tillgångsindex.^tjugotre. Alternativt, om mängden hushållsutgifter som fångas upp av ett förmögenhetsindex ökar i takt med att ett land blir rikare, tenderar den allmänna tendensen till att nationella inkomstnivåer att stiga att minska jämförbarheten mellan förmögenhetsindex och inkomst och konsumtion över tiden.I detta sammanhang, när import av billigare hushållsvaror från tillväxtmarknader blir vanligare, tenderar tillgångspriserna att falla, vilket resulterar i att förhållandet mellan tillgångsförmögenhet och både inkomst och konsumtion minskar.^tjugofem. Mätningar av bivariata hälsoskillnader är också starkt beroende av det hälsoresultat som mäts. Till exempel finns det bevis för att ojämlikheten i spädbarnsdödlighet, mätt med hjälp av DHS välståndsindex, ökar ytterligare när urbaniseringen ökar.²⁶ eller om länder minskar den totala barnadödligheten över tiden.²⁷. Detta innebär effekterna av globala förbättringar i barnadödlighet och andra hälsoresultat.²⁸ Det kan systematiskt påverka mätningar av förmögenhetsrelaterade hälsoskillnader över tid.

Slutligen påverkar metoden som används för att beräkna sociala ojämlikheter i hälsa slutsatserna, särskilt om relativa eller absoluta skillnader betonas. Teoretiskt sett ger mått på absoluta skillnader, såsom interkvartilskillnader eller Slope Index of Inequality (SII), större ojämlikhet och är mer känsliga för skillnader i mått på SES.²⁹. Koncentrationsindex som mäter relativ ojämlikhet kan vara mer känsliga för förändringar i hälsoutfall i mitten av SES-spektrat och kan påverkas av skillnader i hushållsordning beroende på vilket mått på SES som används.Det finns ett kön.^30,31. Om syftet med dessa sammanfattande mått är att fånga hela SES-spektrumet, är vissa mått, såsom koncentrationsindex, relativa ojämlikhetsindex (RII) och SII, mer effektiva än andra, såsom interkvartilskillnader. Lämpligtvis kan vi generellt sett säga att varje mått representerar olika normativa bedömningar som gäller mått på hälsoskillnader.^32,33. Sammanfattningsvis kan hur ojämlikhet beräknas, det studerade hälsoutfallet, det år då studien genomfördes och befolkningens nationella inkomstnivå alla påverkar hur olika SES-mått påverkar hälsoskillnaderna.

För att fastställa baslinjeassociationer mellan de tre huvudmåtten för SES, sammanställde denna studie 22 landsår av LSMS-data och använde hushållens inkomst-, konsumtions- och förmögenhetsindex enligt följande: Vi beräknade koncentrationsindex, RII och SII för barnadödlighet, hämmande och underviktiga. SES-åtgärder. Alla offentligt tillgängliga undersökningar som innehåller uppgifter om inkomst, konsumtion, hushållstillgångar och barns hälsotillstånd sammanställs sedan systematiskt, följt av förmögenhetsindexberäkningar och hybridinkomster enligt det aktuella landåret har tilldelats ett substitutvärde. Därefter beräknas tre mått på sociala hälsoskillnader (koncentrationsindex, RII, SII) för varje resultat, och sedan används metaanalytiska tekniker för att jämföra storleken på varje sammanfattande mått och de kategoriserades efter inkomstnivå. , och hälsoresultat för att undersöka hur varje SES-mått varierar över tid och rum.